國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》的通知
——來源:國家醫(yī)療保障局
發(fā)布時間:2022-04-08 15:42:00 點擊率:3757
國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》的通知
醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局:
《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》已經(jīng)國家醫(yī)療保障局第53次局長辦公會審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。
國家醫(yī)療保障局
2022年3月30日
醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)
第一章 總則
第一條 為進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系,加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)管理,提升監(jiān)管效能,促進基金有效使用,依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī),制定本辦法。
第二條 本辦法適用于醫(yī)療保障基金“兩庫”的建設(shè)和管理。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關(guān)行業(yè)標準、規(guī)范等,依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,運用信息化手段,利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況,并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。
知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。
規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。
第四條 “兩庫”建設(shè)和管理應當遵循科學合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。
第五條 國家醫(yī)療保障局負責擬定“兩庫”建設(shè)和管理的規(guī)范和標準,組織制定、發(fā)布“兩庫”框架體系,并進行動態(tài)調(diào)整。負責收集、匯總地方增補的知識和規(guī)則,并加強指導。
省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用,可依據(jù)地方法規(guī)、政府規(guī)章、規(guī)范性文件及本地定點醫(yī)藥機構(gòu)管理和基金運行實際情況,按本辦法規(guī)定增補本地化知識和規(guī)則,并及時向上一級醫(yī)療保障行政部門報告。
第二章 “兩庫”建設(shè)
第六條 “兩庫”建設(shè)應經(jīng)過知識搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序。
第七條 知識庫由法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)藥學知識、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、管理規(guī)范等構(gòu)成。主要依據(jù)來源于以下內(nèi)容:
(一)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件;
(二)藥品說明書,醫(yī)療器械注冊證;
(三)相關(guān)行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標準;
(四)醫(yī)療保障部門在管理工作中形成的基本規(guī)范;
(五)其他有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,保障定點醫(yī)藥機構(gòu)提供合理、必要服務(wù)的管理要求。
第八條 規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生。規(guī)則要素包括規(guī)則名稱、定義、邏輯、參數(shù)、應用場景、判斷等級以及具體違規(guī)情形等。
第九條 “兩庫”應用前應廣泛征求意見,組織多方論證,形成最大共識。論證形式包括學術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證。
第十條 學術(shù)論證應組織行業(yè)學(協(xié))會、科研院所等單位的醫(yī)保管理、醫(yī)療衛(wèi)生、法律、信息技術(shù)等專業(yè)領(lǐng)域的專家參加,業(yè)務(wù)論證應組織醫(yī)保管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員參加,行業(yè)論證應組織衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門以及醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)領(lǐng)域?qū)<覅⒓印?/span>
第十一條 論證重點包括:
(一)涉及專業(yè)性強、操作復雜的醫(yī)學診療和臨床路徑知識與規(guī)則;
(二)可能存在爭議的規(guī)則;
(三)較為復雜的規(guī)則閾值設(shè)定;
(四)其他需要專家重點論證的情形。
第十二條 國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容。
省級、地市級醫(yī)療保障部門應向轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)公開“兩庫”監(jiān)控要點、標準等內(nèi)容。
國家鼓勵省級、地市級醫(yī)療保障部門探索向社會公開“兩庫”監(jiān)控要點、標準等,強化社會監(jiān)督。
第三章 動態(tài)調(diào)整
第十三條 “兩庫”動態(tài)調(diào)整包括“兩庫”框架體系優(yōu)化、增補或廢棄知識和規(guī)則、更改知識字段或規(guī)則要素等,分為年度調(diào)整和即時調(diào)整。調(diào)整程序參照本辦法第六條規(guī)定的“兩庫”建設(shè)程序。
第十四條 原則上每年組織一次年度調(diào)整。年度調(diào)整應結(jié)合上年度“兩庫”建設(shè)、運行情況,調(diào)整前廣泛征求意見,做好調(diào)整計劃。年度調(diào)整重點包括:
(一)“兩庫”框架體系的持續(xù)優(yōu)化;
(二)根據(jù)“兩庫”運行評估情況需進行調(diào)整的;
(三)省級醫(yī)療保障行政部門提出在全國推廣本地行之有效的知識和規(guī)則,經(jīng)國家醫(yī)保局評估認定確有必要增補的;
(四)其他有必要調(diào)整的知識和規(guī)則。
第十五條 出現(xiàn)如下影響“兩庫”適用性和有效性的情形時,應當啟動即時調(diào)整程序:
(一)所依據(jù)的法律法規(guī)、政策文件、診療規(guī)范等出現(xiàn)重大調(diào)整變化的;
(二)醫(yī)療保障管理、醫(yī)學技術(shù)、信息技術(shù)等重大更新升級直接影響“兩庫”應用的;
(三)其他有必要即時調(diào)整知識和規(guī)則的情形。
第十六條 知識和規(guī)則的動態(tài)調(diào)整工作應由具有管理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門啟動。因法律法規(guī)、政策文件等更改啟動即時調(diào)整的,調(diào)整完成時限原則上應不晚于相關(guān)法律法規(guī)、政策文件的執(zhí)行起始時間。
第十七條 醫(yī)療保障部門鼓勵監(jiān)管對象、行業(yè)學(協(xié))會、高校、科研院所、第三方技術(shù)信息服務(wù)機構(gòu)等根據(jù)國家政策、規(guī)范標準等,積極提出符合標準要求,具有普適意義的知識信息或?qū)?guī)則,各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。
第四章 使用管理
第十八條 醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托,對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控。
第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動。醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應用“兩庫”加強內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
第二十條 省級、地市級醫(yī)療保障部門應建立健全內(nèi)部管理機制,制定發(fā)現(xiàn)疑點信息對應的處理程序。處理程序應包括初審、復審、監(jiān)管對象申訴、調(diào)查核實、違規(guī)處理等環(huán)節(jié),每個環(huán)節(jié)應設(shè)置合理辦理時限。
第二十一條 各級醫(yī)療保障部門應建立與監(jiān)管對象的信息反饋機制,加強信息收集、歸類、分析。根據(jù)管理權(quán)限,設(shè)置規(guī)則活躍度、響應精準性等指標對“兩庫”運行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。
第二十二條 醫(yī)療保障部門和第三方技術(shù)信息服務(wù)機構(gòu)及其工作人員在“兩庫”建設(shè)管理工作中,應嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用,認真履行保密義務(wù),不得向任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)信息安全。
第五章 附則
第二十三條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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